Léčba cévní mozkové příhody

Pacient by měl být ihned po prvních příznacích transportován k nejbližší nemocnici, která může poskytovat rychlé zhodnocení stavu a léčbu s nejnovějšími dostupnými terapiemi.

Léčba vedoucí ke snížení rizika mozkové mrtvice

Jsou k dispozici tři typy léčby ke snížení rizika mozkové mrtvice.

Léky zabraňující shlukování krevních destiček a tvorbě sraženiny. Na léčbu se zeptejte svého lékaře.

Antikoagulancia nebo léky na „ředění krve“ se obvykle používají u pacientů, u nichž mozková mrtvice byla způsobena kardioembolizací nebo u pacientů, kteří neodpovídají na léčbu ostatními léky.

Chirurgická léčba. Karotická endarterektomie je chirurgickým výkonem, které léčí zúžení karotických tepen na krku způsobených aterosklerózou. Karotická artérie se otevře a usazený nános nazývaný aterosklerotický plát se artérie vyjme.

Léčba akutní CMP

Světovou novinkou se v roce 2004 stala tzv. trombolýza. Do periferní žíly se podá lék, který má za úkol potlačit srážení krve, tak rozpustit cévní zátku a tím umožnit obnovení průtoku krve cévou. Zmíněný léčebný zásah se musí udělat nejpozději do tří hodin od prvních příznaků, které pociťuje pacient. Jinak mozková tkáň postupně velice rychle odumírá. Kdyby se obnovili průtok cévou do oblasti mozku, která už je nenávratně ztracena, způsobilo by se krvácení, což by pacienta s největší pravděpodobností zahubilo.

Chirurgická léčba tzv. stenty. Provádí se do uzavřené tepny, zvané bazální, která je u mozkového kmene, kde jsou všechna životně důležitá centra. Sem se, do 8 hodin po prvních příznacích CMP, mikrokatetrem zavede spirálka a s její pomocí se sraženiny vytahují mimo tělo. Tato metoda je velice náročná jak personálně, tak i materiálně a není zatím běžně dostupná.

Rehabilitace

Rehabilitace po prodělané CMP je mutidisciplinárním procesem, který zahrnuje tým dle různých dovedností. Tento tým zahrnuje ošetřující personáliktového centra/jednotka, fyzioterapii, logopeda, rehabilitačního pravocníka, ergoterapeuta. Některé týmy mohou také zahrnovat psychology a sociální pracovníky. Rehabilitace CMP začne téměř okamžitě.

Pro většinu pacientů pro prodělané CMP je fyzioterapie základní kámen procesu rehabilitace. Důležitou částí terapier je pracovní terapie. Ta zahrnuje cvičení a školení každodenních aktivit, jako je jedení, pití a polykání, oblékat se, koupání, vaření, čtení a psaní. Řeč a terapie jazyka je vhodná pro pacienty s problémy rozumět řeči nebo psaným slovům, nebo problémem tvořit řeč.

Rehabilitace se uskutečňuje na základě rehabilitačního plánu, který sestavuje rehabilitační lékař. Dominantní úlohu při rehabilitaci u CMP pak mají fyzioterapeut a ergoterapeut. Dále je při rehabilitaci často nutná účast logopeda, neuropsychologa, event. dalších odborníků. Důležitá je i spolupráce se sociální pracovnicí. Rozlišujeme několik vývojových stadií CMP a každé stadium vyžaduje jiný rehabilitační přístup, zejména pokud jde o metody léčebné tělesné výchovy:

1. stadium akutní – dominuje svalová hypotonie (tzv. stadium pseudochabé),
2. stadium subakutní – rozvíjí se a převažuje spasticita (svalový hypertonus),
3. stadium relativní úpravy – příznivý vývoj s postupujícím zlepšováním stavu,
4. stadium chronické – stav se již dále nezlepšuje.

Uvedená stadia se navzájem překrývají a nelze je tedy od sebe striktně oddělovat. V rámci rehabilitace pacientů po CMP se využívá celá řady metod: léčebná tělesná výchova (LTV), prostředky fyzikální terapie, manuální terapii, ergoterapie, logopedie.

Základem rehabilitačního programu u většiny pacientů jsou techniky LTV. Existuje více technik LTV, které se při rehabilitaci CMP mohou používat.

Rehabilitace v akutním stadiu

Toto období trvá několik dní až týdnů. V těžkých případech pacient s postiženou polovinou těla nepohybuje, velmi často končetiny necítí a na paretické straně ztratil pohybové vzorce. V tomto stadiu obvykle není ještě přítomna spasticita a v popředí je svalová hypotonie. Je třeba si uvědomit, že se jedná o velmi těžce postiženého pacienta. V prvních dnech po vzniku CMP, kdy je pacient v bezvědomí a neschopen spolupráce, je nutné monitorovat základní životní funkce (pacient je obvykle hospitalizován na neurologické JIP). Dále je třeba pečovat o trofiku kůže, bránit rozvoji dekubitů, a především je nutné řešit sfinkterové poruchy. U pacienta, který je zcela odkázán na pomoc okolí, má proto dominantní význam rehabilitační ošetřovatelství.

Důležitou součástí rehabilitačního ošetřovatelství je polohování, kterým lze předejít ireverzibilním změnám v pozdějším období (kožní trofické změny, kloubní ztuhlost, nadměrná spasticita). Polohování musí být zahájeno co nejdříve a je prováděno podle určitých pravidel. Polohování se provádí po 2–3 hodinách, a to i v noci. Přitom lze použít klasické nebo speciální polohovací polštáře. Každá poloha musí být stabilní, protože nestabilita provokuje spasticitu. Při polohování je důležité, aby bylo funkční centrované postavení klíčových kloubů.

Při polohování je třeba bránit poškození hypotonického ramene postižené končetiny, ke kterému může snadno dojít nešetrnou manipulací (např. tahem). Hypotonické rameno musí být v závěsu chráněno před gravitací, protože je třeba bránit jeho subluxaci a rozvoji „bolestivého ramene“, což je u CMP obávaná komplikace. Již v akutním období vstupuje do programu i ergoterapeut a zjišťuje možnosti zlepšení sebeobsluhy.

Pacient s poruchou řeči vyžaduje hned od počátku péči logopeda. Jakmile to stav pacienta dovolí, zahajujeme nácvik volní hybnosti. Začínáme s výcvikem posturálních reflexních mechanismů, což jsou jednoduché pohyby trupu vleže, které se při reedukaci navracejí nejdříve, a dále provádíme pasivní cvičení.

Výcvik posturálních reflexních mechanismů. Začínáme s nácvikem otáčení. Nejprve se nacvičuje otáčení na postiženou stranu a pak na zdravou stranu. Nácvik směřuje k tomu, aby byl pacient schopen ležet jak na postiženém, tak i na zdravém boku co nejdříve. Dále se nacvičuje zvedání pánve (most) vleže při flektovaných dolních končetinách.

Rehabilitace v subakutním stadiu

V tomto období se počíná rozvíjet spasticita (někdy hovoříme o stadiu spasticity). V rámci Pacient se nejprve učí posazování na lůžku. Dbáme na to, aby pacientova záda byla podepřená a trup i hlava byly ve vzpřímené poloze (nesmí se akcentovat hrudní kyfóza). Obzvláště důležité pro další období je výcvik rovnováhy vsedě. Přemístění na židli a stoj u lůžka lze provádět, pouze pokud pacient zvládl leh na boku a sed a pokud má dobrou stabilitu vsedě.

K ovlivnění spasticity je možné využít řadu na sebe navazujících cviků, kdy se nejprve využívá cvičení horních a dolních končetin při lehu na zádech nebo zdravém boku a kdy využíváme i mobilizaci ramenního pletence. Dále se přechází na polohu vleže na břiše s oporou o předloktí, dále vkleče s oporou o předloktí a pak v podporu klečmo, kdy se nacvičuje stabilita.

Pokračuje se nácvikem lezení, kdy lezení vpřed podporuje flekční pohybový vzorec a lezení vzad podporuje extenční pohybový vzorec. Z podporu klečmo přecházíme do vzpřímeného kleku a dále pokračujeme chůzí po kolenou, která je důležitá proto, že pacient používá dolní končetinu ve správném pohybovém vzorci normální chůze. Pak se pacient učí vstávání na stoličku, kde nacvičujeme i stabilizaci vsedě, a zejména cvičíme laterální stabilitu.

Pak učíme vstávání ze sedu do stoje a sedání. Při nácviku chůze je třeba počítat se ztrátou rovnovážných reakcí při zatížení postižené dolní končetiny.

Je-li vývoj stavu příznivý, dojde u některých pacientů k relativní úpravě nálezu.

V tomto stadiu jsou někteří pacienti schopni dobře ovládat postiženou ruku a i chůze je již výrazně zlepšená. Spasticita je obvykle jen mírná, ale pacient stále nedokáže provádět lokalizované pohyby jednotlivých segmentů horní a dolní končetiny. Končetiny se pohybují převážně jako celek.

V rámci LTV je třeba se v dalším období zaměřit na jemnější a izolovanější pohyby a zároveň je nutné potlačovat patologické pohybové vzorce. Například v oblasti horní končetiny se snažíme, aby pacient byl schopen vykonávat pohyby v zápěstí a prstech nezávisle na poloze a pohybech paže v rameni a lokti. Je nutné vycvičit otevírání i zavírání prstů a opozici palce proti prstům v různých polohách horní končetiny (loket v extenzi, loket ve flexi atd).

Pacientovi ještě činí obtíže při jídle dopravit lžíci k ústům. Je proto třeba nacvičovat pevný úchop nezávislý na poloze paže – např. cvičení, kdy pacient drží konec šátku, ručníku a druhý konec uchopí fyzioterapeut, který pomocí ručníku s pacientovou rukou komíhá a tahá za ni, a pacient musí udržet ručník mezi palcem a ukazovákem v různých polohách ruky.

V této době je často větší problém uvolnit předmět z ruky, než jej uchopit. Proto zařazujeme i cviky na uvolnění ruky (pacient např. cvičí střídavý úchop a uvolnění prstů s paží v extenzi za zády, ve vnitřní nebo zevní rotaci a pak to zkouší i v jiných polohách).

Zatímco u některých pacientů se i nadále stav pozvolna zlepšuje, jiní dospějí do určitého stadia, kdy již dále k podstatnému zlepšení nedochází.

Rehabilitace v chronickém stadiu

Takový pacient používá postiženou dolní končetinu jako rigidní oporu, více se opírá zdravou rukou o hůl, postiženou polovinu těla táhne za sebou a našlapuje na zevní hranu plosky nohy. Horní končetina je držena u těla a flektovaná v lokti, častá je subluxace ramenního kloubu, event. je vyjádřený syndrom bolestivého ramene, kdy jsou v oblasti ramenního pletence reflexní změny v měkkých tkáních. Je omezen rozsah pohybů v zápěstí a drobných kloubech ruky. Spasticita je výrazná a pacient je schopen aktivních pohybů pouze v rámci tonických reflexních synergií - patologických stereotypů.

U některých těchto pacientů je popsaný nález výsledkem nesprávné, pozdně zahájené nebo krátce prováděné rehabilitace. Na druhé straně víme, že i navzdory včasně zahájené, správně vedené a dlouhodobě prováděné rehabilitaci může u některých pacientů zůstat výrazné reziduální postižení.

Jaký bude vývoj, nelze obvykle dopředu přesně odhadnout. U některých pacientů v chronickém stadiu, kteří sice celkem dobře chodí, avšak nemají vypracovány pohyby na postižené straně, je někdy vhodnější zahájit metodickou řadu LTV od úplného začátku, takže se pak při reedukaci hybnosti vracíme do nižších poloh.

Ve všech fázích vývoje CMP může vzniknout potřeba použít některou z pomůcek, které mohou by měl absolvovat stimulační program, práci s dechem, reedukaci dysfonie, dysartrie a dysfagie.

Péče v následném období, psychosociální aspekty

Pacient po těžké CMP obvykle absolvuje pobyt na neurologické JIP, neurologickém standardním oddělení a pak na lůžkovém rehabilitačním oddělení. Pokud je postižení pacienta i po ukončení pobytu na rehabilitačním oddělení těžké a pacient nemůže být přeložen do domácího prostředí, je třeba zajistit další návaznost (rehabilitační ústavy, ev. LDN). Při příznivém vývoji a je-li vhodné domácí zázemí, může být pacient převeden do domácí péče. Pro většinu pacientů je pak dobré, když s odstupem absolvují pobyt v rehabilitačním ústavu nebo lázních. V mezidobí, před nástupem do RU nebo lázní, je vhodné pro některé tyto pacienty zajistit domácí rehabilitaci, kterou poskytují docházející fyzioterapeuti. Některé instituce tuto službu zajišťují. Pro část pacientů po CMP je po přeložení do domácího prostředí třeba domluvit pečovatelskou službu různého rozsahu.

Komplexní lázeňská léčba u CMP je indikovaná podle platného indikačního seznamu pro lázeňskou péči na doporučení neurologa nebo rehabilitačního lékaře, a to co nejdříve po odeznění akutního stadia. U každého nemocného je před posláním návrhu nutná konzultace internisty, který se vyjádří k možnosti zatížení léčebnou tělesnou výchovou z hlediska kardiovaskulárního aparátu.

Je třeba počítat s tím, že porucha hybnosti, s tím související omezená soběstačnost a porucha symbolických funkcí představují hluboký zásah do života pacienta i jeho okolí. Vyrovnat se s novou skutečnosti je jedním z nejtěžších úkolů, které musí pacienti i jejich okolí řešit. Zde mohou sehrát významnou úlohu i svépomocné organizace a občanská sdružení.

Prognóza

Mrtvice může ovlivnit pacienty fyzicky, mentálně, citově, nebo kombinací všeho. Výsledky mrtvice záleží na velikosti postižení mozku po CMP. Dysfunkce odpovídají oblastem v mozku, které byly CMP poškozeny.

Až u 50 % procent lidí po CMP se najednou může projevit flustrace, panika, poruchy spánku, letargie, snížená sebeúcta, popudlivost, úzkost, mánie, apatie, deprese. Tento stav je ovlivnitelný, může být léčen (psychologem či psychiatrem) a redukován například antidepresivy.